HEN PHẾ QUẢN

1. ĐẠI CƯƠNG

Theo GINA ( Global  Initiative for Asthma) 2002 thì hen phế quản là một bệnh lý viêm mạn tính của phế quản trong đó có sự tham gia của nhiều tế bào và nhiều thành phần tế bào. Viêm mạn tính gây nên một sự gia tăng phối hợp đáp ứng phế quản dẫn những đợt tái diễn với biểu hiện: khó thở, ran rít và ho đặc biệt xảy ra ban đêm hay vào sáng sớm. Những đợt này thường phối hợp với tắc nghẽn phế quản lan rộng, sự tắc nghẽn này thường có tính chất hồi phục tự nhiên hay do điều trị.

2. NGUYÊN NHÂN

2.1. Hen phế quả dị ứng

2.1.1 Hen phế quản dị ứng không  nhiễm khuẩn

- Dị ứng nguyên hô hấp: là bụi nhà, các loại bọ nhà như Dermatophagoides ptéronyssimus, bụi chăn đệm, lông móng các loài gia súc như chó, mèo, chuột, thỏ….phấn hoa, cây cỏ, hay nghề nghiệp trong các xưởng dệt.

- Dị ứng nguyên thực phẩm: thường gặp là tôm, cua, sò, hến, cà chua, trứng….

- Dị ứng nguyên lá thuốc: aspirin, kháng viêm không steroid, penicillin; một số phẩm nhuộm màu và chất giữ thực phẩm.

2.1.2 Hen phế quản dị ứng nhiễm khuẩn

- Vi khuẩn thường gặp là Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureus….

- Virus: thường gặp là vius hợp bào hô hấp, para influenza, cúm.

- Nấm: nấm Cladosporium hay Alternaria, các nấm mốc.

2.2. Hen phế quản không dị ứng

- Di truyền: tiền sử gia đình, liên quan đến kháng nguyên hòa hợp tổ chức HLA.

- Gắng sức.

- Không khí lạnh.

- Rối loạn nội tiết: trong thời kỳ trưởng thành, thời kỳ trước kinh nguyệt, lúc mang thai, thời kỳ mãn kinh.

- Yếu tố tâm lý: tâm trạng lo âu, mâu thuẩn cảm xúc, chấn thương tình cảm.

3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CƠN HEN PHẾ QUẢN ĐIỂN HÌNH

3.1. Giai đoạn khởi phát

Cơn hen phế quản thường xuất hiện đột ngột vào ban đêm, nhất là nửa đêm về sáng, thời gian xuất hiện tùy thuộc vào nhiều yếu tố như tiếp xúc dị ứng nguyên hô hấp, thức ăn, gắng sức, không khí lạnh, nhiễm vius đường hô hấp trên….Các tiền triệu như ngứa mũi, hắt hơi, chảy nước mũi, nước  mắt, ho từng cơn, bồn chồn….nhưng không phải lúc nào cũng có.

3.2. Giai đoạn lên cơn

Sau đó, cơn khó thở xảy ra, khó thở chậm, khó thở  thùy thở ra xuất hiện nhanh, trong cơn hen lồng ngực bệnh nhân căng ra, các cơ hô hấp phụ nổi rõ, có thể tím ở đầu tay chân sau đó lan ra mặt và toàn than. Nhịp thở chậm, tiếng thở rít kéo dài đứng xa có thể nghe tiếng rít hay sò sè của bệnh nhân. Nghe phổi có nhiều ran rít và ran ngáy . Cơn khó thở dài hay ngắn tùy theo từng bệnh nhân.

3.3. Giai đoạn lui cơn

Sau vài phút hay vài giờ, cơn hen giảm dần, bệnh nhân ho khạc đờm rất khó khăn, đờm đặc quánh, có nhiều hạt nhỏ như hạt trai. Lúc này nghe phổi phát hiện được nhiều ran ẩm, một ít ran ngáy. Khạc đờm nhiều báo hiệu cơn hen đã hết.

3.4. Giai đoạn giữa các cơn

Giữa các cơn, các triệu chứng trên không còn. Lúc này khám lâm sang bình thường. Tuy nhiên nếu làm một số trắc nghiệm như gắng sức, dung acetycholin, thì vẫn phát hiện được tình trạng tăng phản ứng phế quản.

4. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

4.1. Thăm dò chức năng hô hấp

- Rối loạn thông khí

+  Đo FEV1  (thể tích thở ra tối đa trong giây đầu) và FEV1/FVC ( tỉ số Tiffeneau): trong cơn giảm dưới 80% so với lý thuyết.

+ Đo PEF ( lưu lượng thở ra đỉnh): trong cơn giảm dưới 80%.

- Khí máu: đo PaO2, PaCO2, SaO2, và pH máu, đây là xét nghiệm bổ sung để đánh giá mức độ suy hô hấp.

4.2. Các xét nghiệm về dị ứng

- Test da: dùng phương pháp lẩy da, da đỏ là dương tính.

- Test tìm kháng thể: như kháng thể ngưng kết, kháng thể kết tủa, thường là IgG, IgM.

- Định lượng IgE đặc hiệu.

4.3. Phim lồng ngực

Trong cơn hen, lồng ngực căng phồng, các khoảng gian sườn giãn rộng, cơ hoành hạ thấp, phổi tăng sáng, rốn phổi đậm.

5. CHẨN ĐOÁN

5.1. Chẩn đoán xác định dựa vào

- Tiền sử cá nhân về dị ứng: như chàm, mày đay, có tiếp xúc với dị ứng nguyên trước đó, tiền sử gia đình về hen , dị ứng hoặc các yếu tố khác như gắng sức, lạnh…

- Hội chứng hẹp tiểu phế quản do co thắt: khó thở chậm, chủ yếu thùy thở ra, phổi nghe nhiều ran rít, ran ngáy, phim phổi cho thấy hình ảnh khí phế thũng.

- Cơn khó thở có tính chất hồi qui, đáp ứng tốt với thuốc giãn phế quản, test phục hồi phế quản với đồng vận beta 2 dương tính tức sau khi dùng đồng vận beta 2 thì FEV1> 200ml và FEV1/FVC>15%.

5.2. Chẩn đoán phân biệt

- Hen tim: bệnh nhân có tiền sử các bệnh van tim như hẹp van hai lá, hở van động mạch chủ, cao huyết áp, khó thở nhanh , cả 2 kỳ, phổi nghe nhiều ran ứ dịch, rất ít ran ngáy, phim phổi cho thấy hình ảnh ứ dịch, làm điện tim để xác minh them nguyên nhân.

- Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, thường do thuốc lá, có hội chứng nhiễm trùng, khó thở nhanh, không có tiền sử cá nhân và gia đình về dị ứng hay hen, phổi nghe ran ẩm to hạt kèm ran rít và ran ngáy.

6. ĐIỀU TRỊ

6.1. Điều trị cơn hen phế quản cấp

Điều trị bằng thuốc

- Điều trị tại tuyến y tế cơ sở:

+ Cơn hen phế quản nhẹ và trung bình: dùng theophylline 10-15 mg/kg/ngày, có thể phối với salbutamol 0,15- 0,25mg/kg/ngày và prednisone 5mg x 4 viên/ngày chia 2 lần ( sáng 3 viên,chiều 1 viên).

+ Cơn hen phế quản nặng: tiêm tĩnh mạch chậm 1 ống diaphyllin 4,8% có thể sau đó them them 1 ống diaphyllin bỏ vào 500 ml glucose 5% truyền tĩnh mạch khoảng 20 giọt / phút, phối hợp với depersolon 30mg tiêm tĩnh mạch chậm.

-  Điều trị tuyến trung ương:

+ Hen phế quản nhẹ: khí dung kích thích beta 2 tác dụng ngắn khi cần thiết như salbutamol ( Ventolin), chai 20mg chứa 200 liều, liều lượng trung bình khoảng 100-200 mcg , có thể lặp lại 1-2 lần sau vài phút.

+ Hen phế quản trung bình:    khí dung kích thích beta 2 tác dụng ngắn khi cần phối hợp với khí dung corticosteroid như budenosid ( Pulmicort, Ìnflammide) chai 20 mg chứa 200 liều, liều lượng trung bình khoảng 400-800 mcg/ ngày chia 2-4 lần, hay beclometason dipropionat(Becotide) chai 5mg chứa 100 liều và chai 20 mg chứa 80 liều, liều lượng trung bình 500-1000 mcg/ngày chia 2-4 lần, hay fluticasone propionate ( Flixotide), liều lượng trung bình 100-200mcg/ngày chia 2-4 lần.

- Hen phế quản nặng: khí dung kích thích beta 2 tác dụng ngắn 4 lần/ ngày và khi cần phối hợp với khí dung corticosteroid tăng liều lên; có thể có hay không phối hợp với prednisone, liều lượng trung bình 0,5-1 mg/kg/ngày chia 2 lần, buổi sang nhiều hơn buổi chiều; có hay không phối hợp với khí dung ipratropium bromid (Atrovent) chai 4mg chứa 200 liều, liều lượng trung bình 20-40mcg/ngày, 3-4 lần/ ngày.

+ Hen phế quản xảy ra ban đêm: khí dung kích thích beta 2 tác dụng ngắn, khi cần phối hợp với khí dung kích thích beta 2 tác dụng  kéo dài như salmeterol (Serevent) 50-100 mcg phối hợp với khí dung corticosteroid; hiện nay GINA khuyến cáo nên dung Seretide ( phối hợp salmeterol + fluticasone propionate). Những thuốc trên có hay không phối hợp với theophylline tác dụng chậm.

Điều trị hỗ trợ

- Liệu pháp oxy: khi cần thở oxy khoảng 2 l/phút.

- Kháng sinh:chỉ dung khi có bội nhiễm phế quản – phổi. Ofloxacin 200mg x 2 viên/ngày x 5 ngày.

6.2. Điều trị cơn hen phế quản cấp nặng

- Liệu pháp oxy: phải thực hiện liền không cần chờ kết quả khí máu, cung lượng cao 6l/phút nếu không có suy hô hấp mạn, nếu có suy hô hấp mạn cung lượng thấp 2l/phút.

- Thuốc giãn phế quản:

+ Thuốc kích thích beta 2 : tiêm dưới da terbutalin (Bricanyl) 1 ống 0,5mg là biện pháp cấp cứu ban đầu ngay tại nhà bệnh  nhân. Khi nhập viện thì dung khí dung  salbutamol, 1ml chứa 5mg hòa 4ml dung dịch sinh lý qua máy khí dung cho hít trong 10-15 phút, có thể lặp lại tùy diễn tiến lâm sang, 30 phút một lần. Có thể dung salbutamol tiêm tĩnh mạch liên tục  bằng ống tiêm tự động, liều lượng ban đầu thường là 0,1-0,2mcg/kg/phút, tăng liều từng 1mg/giờ theo diễn tiến lâm sang.

+ Adrenalin: chỉ định  khi các thuốc kích thích beta 2 bị thất bại; liều lượng khởi đầu thường là 0,5-1 mg/giờ tiêm tĩnh mạch bằng ống tiêm tự động.

+ Aminophyllin: có thể kết hợp, dung bằng đường truyền tĩnh mạch với dung dịch glucose 5% liên tục với liều lượng 0,5- 0,6 mg/kg/giờ.

- Corticosteroid: methylprednisolone (Solumedrol) 60-80 mg mỗi 6giờ.

- Thở máy: được chỉ định trong thể ngạt cấp hay trong thể mà điều trị bằng thuốc bị thất bại gây suy kiệt cơ hô hấp.

7. PHÒNG BỆNH

7.1. Tại cộng đồng: Tuyên truyền cho tất cả người dân biết rằng nếu hen phế quản  không được kiểm soát tốt, viêm đương hô hấp kéo dài sẽ làm giảm hoạt động chức năng phổivà thâm chí làm tổn thương phổi vĩnh viễn.

- Nếu hen phế quản không được điều trị đúng, theo thời gian bệnh sẽ trở nên trầm trọng hơn. Đó chính là lý do mà bệnh nhân hen cần  tuân thủ phác đồ điều trị của bác sĩ.

7.2. Tại nhà:

Người bệnh cần sử dụng thuốc dự phòng hang ngày đúng cách theo chỉ định của bác sĩ, tái khám đúng hẹn, nếu có dấu hiệu nặng phải đén bệnh viên ngay.

-  Giữ môi trường trong nhà trong lành,vệ sinh nhà cửa sạch sẽ tránh bụi bẩn, tránh một số loại thức ăn có thể gây kích hoạt cơn hen  như: thịt gà, bò, các loại hải sản…

- Hạn chế sử dụng các thuốc giảm đau như aspirin, giảm đau không steroid (ibuprofen,naproxen), nếu dùng phải có chỉ định của bác sĩ.

- Hạn chế làm việc ở môi trường bụi khói, nhất là khói thuốc lá và các chất kích thích khác, tránh các hoạt động thể lực không cần thiết đề phòng cơn hen tái phát.