Kết quả kiểm tra chất lượng bệnh viện 09 tháng đầu năm 2025

        Kính gửi: Ban Giám đốc Trung tâm Y tế khu vực Thanh Khê

Căn cứ Kế hoạch số 364/KH-TTYT ngày 24 tháng 09 năm 2025 của Trung tâm Y tế khu vực Thanh Khê về việc kiểm tra bệnh viện quý III năm 2025.

Tổ Quản lý chất lượng bệnh viện báo cáo kết quả kiểm tra chất lượng bệnh viện 09 tháng đầu năm 2025 như sau:

1. NỘI DUNG VÀ KẾT QUẢ
2. Nội dung kiểm tra, đánh giá

2.1 Chất lượng bệnh viện

Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện ban hành kèm theo Quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18 tháng 11 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế; Các nội dung chất lượng bệnh viện theo Quyết định số 3652/QĐ-BYT ngày 03 tháng 12 năm 2024; Công tác khắc phục tồn tại của đợt kiểm tra quý II/2025. Đánh giá các tiêu chí theo Quyết định số 2429/QĐ-BYT ngày 12/6/2017 của Bộ Y tế và theo hướng dẫn tại Sổ tay hướng dẫn đánh giá việc thực hiện mức chất lượng phòng xét nghiệm y học ban hành vào tháng 11 năm 2018 của Bộ Y tế.

2.2. Các nội dung khác

Đánh giá cơ sở y tế Xanh - Sạch - Đẹp; Đánh giá việc thực hiện Quyết định 2151/QĐ-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế về đổi mới phong cách, thái độ phục vụ của cán bộ hướng tới sự hài lòng của người bệnh; Thực hiện 5S.

Kiểm tra các nội dung công văn của 3248/SYT-NVY - 27/09/2025 - Sở Y tế về việc tăng cường quản lý, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, sử dụng hiệu quả tài sản công.

2. Kết quả

2.1. Bộ tiêu chí chất lượng Bệnh viện phiên bản 2.0 năm 2016 (Có bảng tổng hợp phụ lục đính kèm)

Tổng điểm kiểm tra Bộ tiêu chí chất lượng Bệnh viện phiên bản 2.0 trong quý III/2025: tổng điểm 284; điểm nhân hệ số 307; điểm trung bình chung của các tiêu chí 3,61 (3,68 năm 2024).

2.2 Nội dung chất lượng bệnh viện theo QĐ 3652/QĐ-BYT ngày 03 tháng 12 năm 2024 (Có bảng tổng hợp phụ lục đính kèm)

Tổng điểm kiểm tra đánh giá chất lượng bệnh viện và khảo sát sự hài lòng người bệnh, nhân viên y tế quý III/2025 theo QĐ 3652/QĐ-BYT ngày 03 tháng 12 năm 2024 đạt: 803/1000 điểm (đạt 780/1000 điểm năm 2024).

2.3. Chất lượng phòng xét nghiệm.

Kết quả đoàn đánh giá theo thang điểm tiêu chí chất lượng phòng xét nghiệm 2429 như sau:

- Tổng số danh mục kỹ thuật có nội kiểm: 31

- Tổng số danh mục kỹ thuật có ngoại kiểm: 29

- Tổng số danh mục liên thông (chỉ bao gồm các chỉ số xét nghiệm có thực hiện nội kiểm và ngoại kiểm): 10chỉ số/10chỉ số đạt trong danh mục liên thông PXN đang triển khai.

- Tỷ lệ % số điểm PXN đạt được: 81,2%

- Chất lượng đạt được của Khoa Xét nghiệm - chẩn đoán hình ảnh, Trung tâm Y tế khu vực Thanh Khê là mức: Mức 2.

2.4. Kiểm tra các nội dung công văn của 3248/SYT-NVY - 27/09/2025 - Sở Y tế về việc tăng cường quản lý, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, sử dụng hiệu quả tài sản công.

Các đơn vị cá nhân bộ phận đã triển khai nghiêm túc các nội dung trong công văn.

1. ĐÁNH GIÁ VÀ GIẢI PHÁP KHẮC PHỤC
2. Đánh giá chung

- Trong 09 tháng đầu năm 2025, Trung tâm Y tế khu vực Thanh Khê (Trung tâm) đã duy trì hoạt động hiệu quả trong việc cung cấp dịch vụ y tế chất lượng tốt cho bệnh nhân, phản ánh sự tin tưởng của người dân vào chất lượng dịch vụ của Trung tâm.

- Các biện pháp đảm bảo an toàn cho bệnh nhân được thực hiện một cách nghiêm túc. Các tiêu chuẩn vệ sinh và phòng ngừa nhiễm khuẩn được tuân thủ chặt chẽ, góp phần giảm thiểu các sự cố y khoa.

- Cơ sở vật chất và trang thiết bị y tế, phần mềm của bệnh viện đã được duy tu bảo dưỡng định kỳ, thường xuyên cập nhật mới.

- Cơ sở mới khang trang sạch đẹp, thu hút người bệnh đến thăm khám điều trị nhiều hơn.

- Đào tạo nâng cao năng lực chuyên môn cho đội ngũ y bác sỹ đang được quan tâm thường xuyên liên tục đáp ứng triển khai các dịch vụ kỹ thuật mới, mũi nhọn của Trung tâm.

- Hệ thống quản lý và tổ chức của bệnh viện hoạt động hiệu quả, đảm bảo sự phối hợp nhịp nhàng giữa các bộ phận. Quy trình làm việc được tuân thủ nghiêm ngặt, giúp tăng cường hiệu quả hoạt động và giảm thiểu các sai sót.

2. Ưu điểm và nhược điểm

2.1.Ưu điểm

- Khoa phòng chuẩn bị tốt hơn cho công tác kiểm tra 09 tháng đầu năm 2025.

- Đã triển khai thực hiện kế hoạch cải tiến chất lượng riêng từng khoa.

- Các khoa có sự sẵn sàng trong công tác cấp cứu, hồi sức tích cực người bệnh.

- Các đơn vị thực hiện công tác chuyển đổi số, triển khai sổ sức khỏe điện tử trên ứng dụng VNeID, các công việc liên quan thực hiện Đề án 06 của Thủ tướng Chính phủ:

+ KCB bằng CCCD: 43.772/52.003, đạt 84,2%

+ Liên thông hồ sơ quý III: giấy chứng sinh: 0ca, giấy báo tử: 0ca.

+ Ứng dụng VNeID, sổ Sức khỏe điện tử vào công tác KCB

+ Định danh VNeID xác thực cấp độ 2: 304/304, đạt 100%.

+ Tích hợp thẻ BHYT/tổng số người lao động tại đơn vị: 300/304, đạt 98,7%. (BHYT do bộ quốc phòng cấp nên không tích hợp trong VneID có 04 trường hợp).

- Công tác tuyên truyền: Phối hợp với khoa phòng trong công tác tuyên truyền khai báo lưu trú cho bệnh nhân điều trị nội trú qua ứng dụng VneID; Lắp đặt tivi truyền thông các nội dung liên quan Đề án 06 tại khoa phòng (khoa YHCT-PHCN, khoa Khám bệnh, khoa Ngoại-Sản, khoa Nhi, khoa LCK, khoa Nội- Truyền Nhiễm).    

- Giải pháp không dùng tiền mặt: Phối hợp cùng phòng Tài chính-Kế toán thực hiện. Tiếp tục thực hiện việc thu phí không dùng tiền mặt bằng hình thức thanh toán chuyển khoản qua Ngân hàng Nông nghiệp và phát triển nông thôn (Agribank). Tích hợp và đưa vào sử dụng giải pháp thanh toán bằng quét mã QR-Code động cùng Ngân hàng TMCP Đầu tư và Phát triển Việt Nam (BIDV) vào thanh toán viện phí. Kết quả đạt được:

- Thanh toán không dùng tiền mặt QuýIII/2025 đạt kết quả như sau: tổng lượt giao dịch chuyển khoản đạt 2.520 lượt; số tiền chuyển khoản/tổng thu là 1.343.422.851/1.609.655.598 (ĐVT: vnđ) đạt 83%.     

- Thanh toán không dùng tiền mặt 9 tháng năm 2025 đạt kết quả như sau: tổng lượt giao dịch chuyển khoản đạt 3.478 lượt; số tiền chuyển khoản/tổng thu là 3.505.720.660/4.570.897.716 (ĐVT: vnđ) đạt 77%.

- Hoàn thành Mức 4 theo TT 54/2017/TT-BYT và triển khai ký số bệnh án (theo quyết định 1210/QĐ-SYT ngày 31 tháng 12 năm 2023).

- Hoàn thành công bố Bệnh án điện tử (EMR), TTYT khu vực Thanh Khê đã tổ chức buổi lễ thẩm định và công bố Bệnh án điện tử vào ngày 26/9/2025 (Quyết định số 206/QĐ-TTYT ngày 26/09/2025) và được công bố lên cổng của BYT (https://benhandientu.moh.gov.vn)

- Thực hiện thành công ký số hồ sơ XML khi gửi liên thông thanh toán BHYT (Công văn số 310/SYT-KHTC ngày 08/7/2025 của Sở Y tế thành phố Đà Nẵng về việc đôn đốc triển khai thí điểm ký số dữ liệu XML lên Cổng tiếp nhận dữ liệu hệ thống thông tin giám định BHYT).

- Công tác chuyên môn về chất lượng lâm sàng luôn được chú trọng.

- Hoạt động điều dưỡng và chăm sóc người bệnh luôn được quan tâm.

- Đã tổ chức kiểm tra tay nghề, chuyên môn cho nhân viên y tế.

- Góc truyền thông của các khoa phòng đã được lắp đặt bảng truyền thông.

- Các bác sĩ điều trị luôn thực hiện việc đánh mã số chế độ ăn theo quy định của Bộ y tế.

- Chất lượng xét nghiệm được đảm bảo. Có đầy đủ trang thiết bị, vật tư thực hiện các dịch vụ kỹ thuật xét nghiệm sinh hóa, huyết học, vi sinh... Thực hiện nội kiểm, ngoại kiểm xét nghiệm. Các trang thiết bị được bảo trì bảo dưỡng, kiểm định hiểu chuẩn định kỳ theo lịch.

- Các báo cáo ADR của khoa phòng đến khoa Dược kịp thời, đầy đủ, đúng thời điểm theo qui định.

- Quy trình tiếp nhận bệnh nhân nhanh chóng, thông tin bệnh nhân được xử lý một cách chính xác và kịp thời, bệnh nhân không phải chờ đợi lâu.

- Đã tiến hành khám sức khỏe định kỳ hàng năm cho nhân viên y tế.

- Tỷ lệ tham gia đào tạo 09 tháng đầu năm tại Trung tâm Y tế đạt 20%.

- An ninh, trật tự và an toàn cháy nổ được đảm bảo.

- Tài liệu minh chứng tiêu chí chuẩn bị đầy đủ.

- Các khoa đang triển khai công tác nghiên cứu khoa học, sáng kiến cải tiến, áp dụng nghiên cứu khoa học theo kế hoạch.

2.2. Nhược điểm

1. a) Phần Phát triển nguồn nhân lực bệnh viện

Chưa tổ chức tập huấn nâng cao kỹ năng ứng xữ, giao tiếp cho nhân viên y tế.

Tỷ lệ tham gia đào tạo 09 tháng đầu năm có 2 khoa chưa đạt 20% (khoa Nội-Truyền nhiễm, khoa YHCT-PHCN).

1. b) Phần hoạt động chuyên môn

- Hồ sơ bệnh án (HSBA) ra viện: Tờ điều trị thiếu chữ ký bác sỹ; phiếu chăm sóc chưa ghi nhận đúng, đủ, kịp thời; chưa trả hồ sơ đúng quy định (khoa Nội-Truyền nhiễm).

- Công nghệ thông tin y tế: Còn tình trạng nhập sai thông tin hành chính của người bệnh (lỗi sai thông tin hành chính là xuất toán hoàn toàn) các khoa Nội - Truyền nhiễm, Ngoại-Sản, LCK, Nhi, Khám bệnh.

- Hoạt động kiểm soát nhiễm khuẩn: Công tác vệ sinh, khử khuẩn môi trường bề mặt, sắp xếp phương tiện trang thiết bị làm việc chưa đảm bảo (khoa Nội-Truyền nhiễm).

- Hoạt động dinh dưỡng và tiết chế: Mẫu phiếu đánh giá tình trạng dinh dưỡng trên hồ sơ bệnh án điện tử đang được triển khai mới thực hiện nên còn 1 số thiếu sót; Chưa đưa lên hồ sơ bệnh án điện tử đầy đủ mẫu phiếu như phiếu đánh giá tình trạng dinh dưỡng của phụ nữ mang thai và trẻ em.

- Áp dụng nghiên cứu khoa học vào cải tiến chất lượng khám chữa bệnh và nâng cao hoạt động bệnh viện: chỉ có kế hoạch, chưa có hồ sơ minh chứng đầy đủ khoa (Nội-Truyền nhiễm, khoa Ngoại-Sản, LCK, XN-CĐHA).

- Quy trình kỹ thuật, phác đồ điều trị chưa có đầy đủ minh chứng (khoa Nội-Truyền nhiễm).

1. c) Phần hoạt động cải tiến chất lượng

Phòng ngừa các sự cố và khắc phục sự cố được triển khai thực hiện, tuy nhiên các sự cố y khoa gần như sắp xãy ra được ghi nhận còn ít; Lối đi hành lang vào khoa YHCT-PHCN trời mưa, ẩm ướt, dễ té ngã.

1. d) Phần tiêu chí đặc thù chuyên khoa

- Thiếu nhân lực bác sỹ chuyên khoa sản nên chưa đồng bộ triển khai các kỹ thuật sản khoa.

 - Tỹ lệ điều dưỡng được đào tạo về chuyên khoa nhi chưa đạt 50% tổng số điều dưỡng của khoa Nhi.

- Chưa có đơn nguyên sơ sinh.

1. e) Vấn đề khác

- Ý kiến người bệnh: Thiếu phổ biến nội quy (khoa Nội-Truyền nhiễm); chưa hướng dẫn chế độ tập luyện khi xuất viện (khoa YHCT-PHCN).

- Quản lý tài sản thiết bị y tế:

+ Thiếu lý lịch máy, quy trình sữ dụng (khoa Nội-Truyền nhiễm, YHCT-PHCN, LCK, Ngoại - Sản, XN-CĐHA).

+ Sổ quản lý máy và phân công quản lý: các khoa đang quản lý chung sổ thiết bị y tế và thông thường, chưa phân công cụ thể.

+ Trang thiết bị y tế như máy gây mê, dao mổ điện, máy phá rung tim, Tủ an toàn sinh học, máy ly tâm, nồi hấp tiệt trùng.... tháng 12/2025 sẽ hết hạn sẽ kiểm định.

- Chưa tổ chức họp hội đồng người bệnh (khoa Nội-Truyền nhiễm, Nhi, YHCT-PHCN, LCK).

- Tồn tại đoàn kiểm tra Sở Y tế về chất lượng phòng xét nghiệm.

+ Tiêu chí 4.5 chưa có hồ sơ đánh giá đối với phòng xét nghiệm chuyển gửi về năng lực và đảm bảo phòng xét nghiệm.

+ Tiêu chí 4.10 hoàn thiện chính sách bảo mật thông tin khách hàng

+ Tiêu chí 6.8, 6.9 tại thời điểm đánh giá ghi nhận đơn vị có khuyến cáo được nêu ra dựa trên kết quả đánh giá nội bộ nhưng chưa đầy đủ.

+ Tiêu chí 8.2 bổ sung thông tin trên phiếu yêu cầu xét nghiệm+Tiêu chí 8.4 bổ sung quy trình xét nghiệm giá trị tới ngưỡng báo động.

+ Tiêu chí 8.21 bổ sung thông tin trên phiếu trả kết quả xét nghiệm.

+ Tiêu chí 10.6 bổ sung cột thông tin nguyên nhân gốc rễ trên sổ hồ sơ hành động khắc phục chưa đầy đủ.

+ Tiêu chí 11.6 chưa phân tích chỉ số chất lượng.

+ Tiêu chí 12.3 bổ sung thêm thông tin trong sổ tay an toàn.

+ Tiêu chí 12.6 dây điện còn thả nổi trên bề mặt.

+ Tiêu chí 12.17 không có hồ sơ nguồn điện dự phòng cho PXN.

+ Tiêu chí 12.23 bổ sung danh sách nhân viên tập huấn PCCC.

3. Giải pháp khắc phục
4. a) Phần phát triển nguồn nhân lực

- Tổ chức tập huấn nâng cao kỹ năng ứng xữ, giao tiếp cho nhân viên y tế.

- Có kế hoạch đào tạo kịp thời những khoa có tỷ lệ tham gia đào tạo chưa đạt 20% (khoa Nội-Truyền nhiễm, khoa YHCT-PHCN).

1. b) Phần hoạt động chuyên môn

- Hồ sơ bệnh án (HSBA) ra viện: Bác sỹ Trưởng khoa chịu trách nhiệm kiểm tra, toàn bộ Bác sỹ điều dưỡng nghiêm túc thực hiện đúng quy chế chuyên môn về hồ sơ bệnh án.

- Công nghệ thông tin y tế: Tăng cường công tác ứng dụng công nghệ thông tin trong khám chữa bệnh, thực hiện quét CCCD để kiểm tra thông tin, đảm bảo tính chính xác về thông tin hành chính của người bệnh, hạn chế lỗi xảy ra trong quá trình nhập liệu.

- Kiểm soát nhiễm khuẩn: Tăng cường công tác kiểm tra giám sát hướng dẫn tuân thủ các quy định về kiểm soát nhiễm khuẩn, có báo cáo hằng ngày.

- Hoạt động dinh dưỡng: Tiếp tục hướng dẫn cho các khoa phòng thực hiện mẫu phiếu trên hồ sơ bệnh án điện tử; Phòng công nghệ thông tin đưa đầy đủ mẫu phiếu lên hồ sơ bệnh án điện tử.

- Áp dụng nghiên cứu khoa học vào cải tiến chất lượng khám chữa bệnh và nâng cao hoạt động bệnh viện: Các khoa cần tích cực thực hiện công tác này, phải có hồ sơ minh chứng đầy đủ.

- Quy trình kỹ thuật, phác đồ điều trị: Nghiêm túc thực hiện và có đầy đủ minh chứng lưu file trên máy và file giấy đúng quy định. Bổ sung cập nhật kịp thời các quy trình kỹ thuật, phác đồ điều trị mới.

1. c) Phần hoạt động cải tiến chất lượng

Tăng cường truyền thông văn hóa an toàn người bệnh. Nâng cao chất lượng dịch vụ. Đẩy mạnh truyền thông nội bộ về báo cáo sự cố, khuyến khích ghi nhận sự cố gần xảy ra.

1. d) Phần tiêu chí đặc thù chuyên khoa

Tiếp tục đề xuất và bố trí hợp lý nhân lực để triển khai kỹ thuật sản khoa đồng bộ.

Lên kế hoạch đào tạo chuyên khoa Nhi cho ≥50% điều dưỡng tại Khoa Nhi trong năm 2025.

Rà soát lại cơ sở vật chất, nhân lực đề xuất thành lập Đơn nguyên sơ sinh.

1. e) Các vấn đề khác

- Tăng cường phổ biến nội quy, an ninh trật tự; cần thực hiện hướng dẫn chế độ tập luyện khi xuất viện.

- Quản lý tài sản thiết bị y tế: Phải có lý lịch, quy trình sữ dụng máy; phải có sổ quản lý máy riêng và phân công quản lý cụ thể; tiến hành kiểm định những mấy đến hạn.

- Tổ chức họp hội đồng người bệnh định kỳ đúng quy định.

- Khắc phục những tồn tại đoàn kiểm tra Sở Y tế về chất lượng phòng xét nghiệm. Phối hợp với các bộ phận liên quan, bổ sung các nội dung còn thiếu, thực hiện thường xuyên và hoàn thành vào quý I năm 2026.  

        Trên đây là báo cáo kết quả kiểm tra chất lượng bệnh viện 09 tháng đầu năm 2025 của Trung tâm Y tế khu vực Thanh Khê./.

Tải file: Tại đây

505.BC.CLBV 9 thang 2025