Báo cáo tổng hợp công tác sự cố y khoa 06 tháng đầu năm 2025

Căn cứ Thông tư số 43/2018/TT-BYT ngày 26 tháng 12 năm 2018 của Bộ Y tế về Hướng dẫn phòng ngừa sự cố y khoa trong các cơ sở khám chữa bệnh;

Căn cứ Quyết định số 16/QĐ-TTYT ngày 16 tháng 01 năm 2023 của Trung tâm Y tế khu vực Thanh Khê về việc ban hành Quy trình phòng ngừa sự cố y khoa áp dụng tại Trung tâm Y tế khu vực Thanh Khê;

Trung tâm Y tế khu vực Thanh Khê báo cáo công tác sự cố y khoa 06 tháng đầu năm 2025 như sau:

1. TỔNG HỢP CHUNG

Trong 06 tháng đầu năm 2025, Tổ Quản lý chất lượng ghi nhận 03 trường hợp báo cáo sự cố y khoa tự nguyện từ các cá nhân thuộc các khoa, phòng trong bệnh viện.

 Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh: 02 sự cố.

 Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại: 01 sự cố.

100% sự cố ghi nhận được là báo cáo sự cố tự nguyện.

1. Phân loại sự cố theo mức độ tổn thương

         Sự cố tổn thương mức độ nhẹ: 02 sự cố mức B (sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh), 01 mức C (sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại).                          

2. Phân loại sự cố theo nhóm sự cố

02 sự cố y khoa thuộc về nhóm sự cố thiết bị y tế: Lỗi thiết bị

         01 sự cố y khoa thuộc về nhóm sự cố thuốc và dịch truyền: Sai liều, sai hàm lượng.

Cụ thể các trường hợp sự cố y khoa đã xảy ra được ghi nhận như sau:

01 Sự cố xãy ra liên quan đến sai hàm lượng thuốc tại khoa Khám bệnh ngày 18/03/2025.

01 Sự cố xãy ra liên quan đến lỗi thiết bị y tế tại khoa Xét nghiệm-CĐHA ngày 17/04/2025.

01 Sự cố xãy ra liên quan đến lỗi thiết bị y tế tại khoa YHCT-PHCN ngày 16/05/2025.

3. Nguyên nhân gốc rễ (Bảng chi tiết đính kèm Phụ lục).
4.                                       Giải pháp khắc phục

5. Xu hướng sự cố

- Trong 6 tháng đầu năm 2025 các tình huống sự cố/nguy cơ xãy ra sự cố có xu hướng tăng hơn so với cùng kỳ năm 2024 (từ 01 sự cố lên 03 sự cố).

- Số lượng Khoa tham gia báo cáo tăng so với cùng kỳ năm 2024 (từ 01 lên 03 khoa).

- Đối tượng báo cáo đa dạng hơn, bác sỹ, điều dưỡng, kỹ thuật viên.

- Về đối tượng xãy ra sự cố, trang thiết bị y tế, nhân viên y tế, người bệnh chiến tỷ lệ lớn hơn cùng kỳ năm 2024.

- Các sự cố xãy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, nhân viên y tế có xu hướng tăn hơn so với cùng kỳ năm 2024.

- Nhóm sự cố trang thiết bị y tế tăng trong 6 tháng đầu năm 2025 và chiếm tỷ lệ cao nhất trong các nhóm sự cố.

1. NHẬN XÉT CỤ THỂ
2. Những mặt làm được

- Đã tiến hành họp giao ban phổ biến các sự cố y khoa xảy ra đến tất cả các khoa phòng trong bệnh viện.

- Khắc phục kịp thời sự cố thực hiện ghi nhận báo cáo.

- Các khoa lâm sàng đã tiến hành xây dựng quy trình kỹ thuật chuyên môn đáp ứng với các dịch vụ thường gặp tại khoa.

- Tăng cường kiểm tra, đối chiếu các dữ liệu thông tin của bệnh nhân.

- Tích cực duy trì công tác báo cáo sự cố y khoa theo thông tư 43/2018/TT- BYT

- Trong 06 tháng đầu năm 2025, tất cả 100% sự cố được tổ Quản lý chất

lượng ghi nhận là các báo cáo tự nguyện.

2. Những mặt chưa làm được

 Người lao động tại Trung tâm Y tế tham gia báo cáo sự cố tự nguyện chưa nhiều, số lượng sự cố được báo cáo ít 03 sự cố. Số lượng khoa/phòng tham gia báo cáo sự cố ít, chỉ 03/13 khoa.

III. CÁC GIẢI PHÁP VÀ PHƯƠNG HƯỚNG HOẠT ĐỘNG TẠI TRUNG TÂM Y TẾ 06 THÁNG CUỐI NĂM 2025   

- Các quy trình chuyên môn, các hoạt động như kê đơn, chẩn đoán, can thiệp thủ thuật, phẫu thuật, kể cả các hoạt động hành chính cũng đều có thể gây rủi ro trực tiếp hoặc gián tiếp trên người bệnh. Vì vậy, tổ Quản lý chất lượng sẽ thường xuyên triển khai các hoạt động báo cáo sự cố tự nguyện, quy trình báo cáo và xử lý sự cố tại các khoa, phòng.

- Khoa Dược - Trang thiết bị - Vật tư y tế thực hiện quy trình cấp, phát thuốc, hướng dẫn dùng thuốc đúng cho người bệnh để hạn chế các sự cố liên quan đến cấp phát thuốc cho bệnh nhân. Tăng cường công tác giám sát tuân thủ cấp phát thuốc cho người bệnh. Phối hợp tổ Công nghệ thông tin tiếp tục hoàn thiện và cập nhật thường xuyên phần mềm cảnh báo dược để hỗ trợ bác sỹ trong quá trình kê đơn. Phối hợp với các khoa/phòng rà soát trang thiết bị y tế dễ hư hỏng tại Trung tâm để kịp thời khắc phục và sửa chữa, hạn chế các sự cố.

Trên đây là báo cáo công tác sự cố y khoa 06 tháng đầu năm 2025 của Trung tâm Y tế khu vực Thanh Khê./.

Tải file: Tại đây

92.BC.TTYT.su co y khoa 6 thang 2025